De Centrale Raad van Beroep heeft op 16 februari 2022 in een door ons kantoor behandelde zaak aanleiding gezien om de systematiek van de uitvoeringspraktijk van de Wet langdurige zorg (Wlz) uiteen te zetten.
De controle in de Wet langdurige zorg
De controle op de besteding van het persoonsgebonden budget (pgb) is sinds de invoering van de Wlz in 2015 ingrijpend veranderd. De wetgever heeft bij de invoering van de Wlz de controle of het pgb juist wordt besteed verschoven naar de voorkant. Dit is wezenlijk anders dan onder het oude systeem van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) dat voor 2015 van kracht was. Onder de AWBZ verrichte het zorgkantoor namelijk administratieve controles op een juiste besteding van het pgb grotendeels aan het eind van of na de subsidieperiode (achteraf).
Deze wijziging van systematiek heeft plaatsgevonden om de verzekerde te beschermen. Namelijk de controles vooraf moeten voorkomen dat zorg wordt ingekocht waarin de Wlz niet voorziet of andere zorg wordt ingekocht dan de afgesproken zorg. Dit voorkomt dat de verzekerde – achteraf – ineens grote bedragen moet terugbetalen, zonder dat hij de mogelijkheid heeft om tussentijds alsnog zijn gedrag aan te passen.
Het onderliggende geschil
In de onderliggende zaak gaat het om een verzekerde die een pgb heeft gekregen van ruim € 56.000,- euro voor het jaar 2015 en daarmee zorg heeft ingekocht. Het zorgkantoor heeft na de subsidieperiode in 2016 en 2017 onderzoek gedaan naar de verleende zorg, hetgeen er uiteindelijk in heeft geresulteerd dat het zorgkantoor de besteding van het pgb – achteraf – heeft afgekeurd waardoor verzekerde ruim € 54.000,- zou moeten terugbetalen.
Dit terwijl de Sociale Verzekeringsbank in het Wlz-stelsel tussentijds de zorgovereenkomsten toetst en tussentijds de declaraties van de ingekochte zorg controleert. De Sociale Verzekeringsbank dient daarbij uitsluitend betalingen te verrichten overeenkomstig de verleningsbeschikking en de goedgekeurde zorgovereenkomst(en).
Ons kantoor meende dan ook dat een dergelijk besluit tot terugvordering, waarbij de gevolgen van een niet deugdelijke controle aan de voorkant volledig op de verzekerde worden afgewenteld, in strijd is met diverse beginselen van behoorlijk bestuur.
Zorgkantoor handelt in strijd met de systematiek van de Wlz
De Centrale Raad van Beroep constateerde dat het zorgkantoor de uitvoeringspraktijk zoals deze was onder de AWBZ in grote lijnen heeft voortgezet. De controle die het zorgkantoor in de onderliggende zaak heeft verricht, had al dan niet grotendeels vooraf dienen plaats te vinden. Dit heeft het zorgkantoor niet gedaan. Door alsnog pas na de betalingen uit het pgb over te gaan tot controle, worden de gevolgen van deze beoordeling volledig afgewenteld op de verzekerde. Dit zonder dat de verzekerde de mogelijkheid heeft om tussentijds zijn gedrag aan te passen. Het zorgkantoor heeft dan ook gehandeld in strijd met de door de wetgever gekozen systematiek.
De Centrale Raad van Beroep overweegt daarbij dat dit niet wegneemt dat het zorgkantoor na verlening van het pgb een zorginhoudelijke controle kan uitvoeren. Het zorgkantoor had in onderliggende zaak echter niet een zorginhoudelijke controle uitgevoerd. Hierdoor had het zorgkantoor onjuist en onvoldoende onderzoek gedaan, en is het besluit onzorgvuldig tot stand gekomen.
Relevantie voor de praktijk
De uitspraak van de Centrale Raad van Beroep is belangrijk voor de uitvoeringspraktijk van de Wlz. Immers uit de uitspraak blijkt de gewijzigde systematiek van de Wlz. Daarbij vindt ons kantoor het een goede ontwikkeling dat de Centrale Raad van Beroep bevestigd dat sinds de invoering van de Wlz zorgkantoren vooraf dienen te controleren of het pgb besteed wordt aan de zorg waarvoor het bedoeld is. Dit voorkomt dat verzekerden grote bedragen moeten terugbetalen en tijdig kunnen ‘sturen’ in het pgb-traject en de in te kopen zorg.
De uitspraak (ECLI:NL:CRVB:2022:250) en publicatie, kunnen worden gevonden op de website van de Rechtspraak. Heeft u nog vragen over dit artikel? Dan kunt u vrijblijvend contact opnemen met mr. Rutger Soetekouw van Lamers Tielemans Advocaten. Stuur hiervoor een e-mail naar Rutger@lamerstielemans.nl of bel met 040 – 21 80 515.